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Estado civil

ATENÇÃO: as respostas são consideradas confidenciais

Você foi examinado pelo seu médico nos últimos 12 meses?
Você está atualmente fazendo algum tratamento médico?


Você teve algum dos problemas citados abaixo:
Doença do coração?
Hipertensão arterial (Pressão alta)?
Enfermidades relacionadas com o nariz, ouvido e garganta?
Alergia?


Asma?
Distúrbios sanguíneos (anemia)?
Desmaios frequentes?
Diabetes?
Enfermidades hepáticas (cirrose, hepatite)?
Sinusite?
Osteoporose?
Outras?


Você está fazendo atualmente uso de algum tipo destes medicamentos...
Antibiótico?
Antinflamatório?
Insulina ou similar?
Medicação para pressão arterial?
Corticosteroide (cortisona)?
Tranquilizante ou antidepressivo?
Droga para distúrbios cardíacos?
Aspirina?
Anticoagulante?
Outros medicamentos?


Você já experimentou alguma vez, reação não usual, alérgica ou sentiu alguma coisa diferente
para qualquer das seguintes drogas?

Aspirina?
Penicilina?
Sedativos, barbitúricos?
Outras drogas?


Você já sofreu traumatismo ou cirurgia na face ou nos maxilares?
Você usualmente respira pela boca?
(MULHER) Você está grávida?
Você tem qualquer enfermidade, condição ou qualquer problema não relacionado aqui que julga de meu interesse conhecer, para melhor tratá-lo?



Você toma bebida alcoólica?


Você fuma?





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Dra. Paula Zingg
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