Estado civil

Solteiro   Casado   Separado   Divorciado   Viúvo  

Você foi examinado pelo seu médico nos últimos 12 meses?

Sim Não

Você está atualmente fazendo algum tratamento médico?

Sim Não

Se sim, qual?

Você teve algum dos problemas citados abaixo:

Doença do coração?

Sim Não

Hipertensão arterial (Pressão alta)?

Sim Não

Enfermidades relacionadas com o nariz, ouvido e garganta?

Sim Não

Alergia?

Sim Não

Se (alergia) sim, a que?

Asma?

Sim Não

Distúrbios sanguíneos (anemia)?

Sim Não

Desmaios frequentes?

Sim Não

Diabetes?

Sim Não

Enfermidades hepáticas (cirrose, hepatite)?

Sim Não

Sinusite?

Sim Não

Osteoporose?

Sim Não

Outras?

Sim Não

Se sim, quais?

Antibiótico?

 Sim

Antinflamatório?

 Sim

Insulina ou similar?

 Sim

Medicação para pressão arterial?

 Sim

Corticosteroide (cortisona)?

 Sim

Tranquilizante ou antidepressivo?

 Sim

Droga para distúrbios cardíacos?

 Sim

Aspirina?

 Sim

Anticoagulante?

 Sim

Outros medicamentos?

Sim Não

Se sim, quais?

Você já experimentou alguma vez, reação Não usual, alérgica ou sentiu alguma coisa diferente
para qualquer das seguintes drogas?

Aspirina?

Sim

Penicilina?

Sim

Sedativos, barbitúricos?

Sim

Outras drogas?

Sim Não

Se sim, quais?

Você já sofreu traumatismo ou cirurgia na face ou nos maxilares?

Sim Não

Você usualmente respira pela boca?

Sim Não

(MULHER) Você está grávida?

Sim Não

Você tem qualquer enfermidade, condição ou qualquer problema Não relacionado aqui que julga de meu interesse conhecer, para melhor tratá-lo?

Sim Não

Se sim, qual?

Você toma bebida alcoólica?

Sim Não

Se sim, quantas vezes por semana?

Você fuma?

Sim Não

Se sim, quantos cigarros por dia?